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Este artículo no pretende ser otra cosa que una guía para toda aquella persona que padezca dolor en el hombro producido por una tendinosa del supraespinoso por el síndrome subacromial o impingment. Para ello, abordaré diferentes cuestiones básicas referentes a esta lesión y a su tratamiento.
¿Qué es la tendinopatía del supraespinoso, síndrome subacromial o impingment?
¿Cómo se diagnostica esta lesión?
Síntomas más característicos.
Tratamiento fisioterapéutico y médico indicados.
Recomendaciones y ejercicios recomendados
Otras medidas complementarias que te pueden ayudar para prevenir y curar la tendinitis de hombro.
¿Qué es la tendinopatía del supraespinoso, síndrome subacromial o impingment?
El hombro es una de las articulaciones que más lesiones de carácter tendinoso desarrolla, sobre todo por que requiere de movilidad en todas las direcciones con fuerza y estabilidad que debe desempeñar para llevar a cabo las actividades en las que se ve involucrado, por eso, no es de extrañar que la patología del manguito de los rotadores y en particular la tendinopatia del tendón del músculo supraespinoso sea uno del los síndromes dolorosos mas frecuentes en el ser humano. (Puntualizar que el término “tendinitis” aunque muy extendido, esta recientemente desechado por la comunidad médica ya que se ha comprobado que el tendón en si no se inflama sino que lo hacen las estructuras que lo rodean, por eso sería más correcto denominarlo tendinopatía)
Dentro de las patologías tendinosas de hombro la tendinopatía del supraespinoso es las mas frecuente con diferencia. Como sabemos este tendón es particularmente susceptible a desarrollar lesiones por su disposición anatómica, ya que se encuentra emparedado entre la articulación gleno-humeral y el acrómion.
Para comprender exactamente las causas y la fisiopatología de esta lesión, hay que entender qué es el espacio subacromial. Como veis en la foto que os comparto, el tendón del supraespinoso esta alojado entre la cabeza del húmero (se inserta en el tubérculo mayor del húmero) y la bóveda coraco-acromial compuesta por el la tuberosidad acromial de la escápula y el ligamento acromioclavicular. Dicho espacio, por diferentes motivos se ve reducido, y como consecuencia aumenta la fricción y el desgaste y se desencadenan las lesiones tendinosas del supraespinoso y posteriormente afectando a otras estructuras adyacentes como la bursa subacromial, generando un cuadro clínico doloroso que afecta ya no sólo al tendón del supraespinoso y que se denomina Síndrome subacromial.
¿Cómo se diagnostica la tendinopatia del supraespinoso?
Es importante indicar que como norma general, cuando hay lesiones de este tendón, también se ven afectadas también otras estructuras adyacente. Es frecuente que junto al supraespinoso aparezcan otros tendones del manguito de los rotadores afectados, así como la bursa suacromial que se encuentra interpuesta entre el acromion y el tendón del supraespinoso. Cuando esto ocurre, se suele hablar de un Síndrome subacromial, que es un conjunto de signos y de síntomas que indican que las estructuras que se encuentras en el espació subacromial están afectadas en un grado u en otro. Se realiza mediante pueblas ortopédicas, de exploración de la movilidad, exploración palpatoria, examen de la postura y de la columna vertebral, así como la realización de diversas pruebas de imagen (fundamentalmente ecografía y resonancia magnética) delimitar el alcance de la lesión y poder diseñar un tratamiento lo más especifico y personalizado posible.
Pruebas ortopédicas
En general los fisioterapeutas disponemos de una amplia gama de maniobras exploratorias encaminadas disminuir el espacio subacromial y a comprometer controladamente el tendón para encontrar y reproducir los síntomas dolorosos, dichas posiciones suelen ir dirigidas hacia una elevación y flexión del brazo unidos a movimientos de rotación, por ejemplo llevarse la mano a la espalda, o llevar la mano al hombro contrario. Si aumenta el dolor durante la maniobra entonces estamos ante un signo positivo que nos hace sospechar de patología del supraespinoso.
Examen palpatorio.
Es importante que el fisioterapeuta realice un examen paliatorio para determinar las diferentes estructura que se pueden ver dañadas, lo primero que debe realizar es palpar la inserción del tendón supraespinoso para comprobar que efectivamente la zona inserción es dolorosa a la palpación, también será importante que realice un examen de la musculatura para encontrar puntos gatillo asociados que deberemos tratar.
Exploración de la estática
Sabemos que la región anatómica del hombro esta influida por muchas articulaciones; la cintura escapular así como la articulación glenohumeral forman parte de un complejo articular que funciona al unísono para dotar de movimiento a la extremidad superior, es fundamental examinar el correcto funcionamiento las diferentes articulaciones que lo componen, ya que en la mayoría de casos de tendinopatía en esta región se ve alterado el denominado ritmo escapohumeral, bien por lo influencia de una postura incorrecta, bien por alteraciones musculares que alteran la posición de la cabeza humeral en la cavidad glenodea.
Pruebas de imagen
Una vez realizados las pruebas ortopédicas, y palpatorias es importante realizar pruebas de imagen para determinar con mayor exactitud el alcance de la lesión. Para ello, una radiografía simple y una ecografía se hacen indispensables. Con la radiografía podremos descartar las frecuentes calcificaciones en la zona inserciones del tendón que suelen acompañar a esta lesión, mediante la ecografía se podrá valorar las estructura blandas del tendón del supraespinoso u otros tendones adyacentes así como de las bursas.
En caso no verse claro con las pruebas mencionadas y necesitar un detalle diagnóstico mucho mas avanzado la Resonancia Magnética será la prueba más indicada en estos casos.
Diagnóstico diferencial
Debemos realizar un diagnostico diferencial para comprobar que no se trata de una patología propia del tendón de la cabeza larga del bíceps, o un proceso inflamatorio de la propio cápsula articular que recubre la articulación glenohumeral llamado capsulitis, así como otras lesiones cervicales que pueden dar dolor referido a esta zona.
Síntomas más característicos de la tendinopatia del supraespinoso
El dolor suele aparecer en la articulación del hombro como un dolor sordo y difuso en la cara anterior y lateral del hombro que se hace mucho mas agudo cuando elevamos el hombro.
En muchas ocasiones suele haber dolor irradiado por la cara lateral del brazo hasta el codo. También es muy frecuente que haya dolor y molestias en la musculatura del cuello y la columna cervical del lado del hombro afectado.
El debut del dolor puede estar relacionado con un trabajo continuado con el brazo levantado y componentes de rotación, como el que se podría dar al atornillar un tornillo que esta por encima de la cabeza.
Causas: ¿Qué factores influyen en la aparición del los problemas tendinosos de hombro?
La etiología de esta lesión es muy variada y multifactorial, no hay una causa concreta que vaya a determinar la aparición de la misma, sino que serán una consecución y agrupación de factores los que acaben desencadenando la lesión.
Factores Biomecánicos y posturales
Como hemos comentado la causa principal de esta dolencia, es la reducción significativa del espacio subacromial y por lo tanto, se genera el denominado impigmente articular donde el supraespinoso se ve comprometido, generando los signos y síntomas antes descritos.
¿Pero por que se produce ese estrechamiento del espacio subacromial?
Aquí es donde el fisioterapeuta debe explorar la postura y la biomecánica de la escápula así como las alteraciones en el ritmo escápulo-humeral para intentar restablecer la correcta función del complejo articular del hombro.
Edad, artrosis y degeneración articular previa
Como en la gran mayoría de alteraciones músculo-esqueléticas que tratamos, el envejecimiento, la deshidratación, la perdida de flexibilidad de los tejidos tendinosos y articulares, así como los microtraumatismos acumulados en el tiempo, hacen que aumente la predisposición a padecer problemas tendinosos, sin ser en mi opinión el factor determinante, ya que como veremos, hay otras muchas causas sobre las que sí podemos actuar como veremos posteriormente.
Factores genéticos o hereditarios
En ocasiones la forma que la tuberosidad acromial puede ser excesivamente prominente y favorecer el roce con el tendón.
Factores metabólicos
Un mal riego sanguíneo de la zona y acumulo de tóxicos micros-cristalizados pueden favorecer la inflamación de los tejidos de esta articulación. Esto puede estar provocado por estrés y una incorrecta alimentación donde se abusa de carnes rojas y embutidos, lácteos, dulces...
Otras alteraciones fuera del foco lesional
Como sabemos el complejo articular del hombro esta altamente influenciado por otras partes adyacentes del cuerpo que pueden se un factor que precipite la patología en la articulación, las partes a las que debemos prestar especial atención son la columna vertebral cervical y dorsal. Especialmente si observamos contracturas, dolor, rigidez previos a la patología de hombro, en ese caso el fisioterapeuta deberá, como veremos en el apartado de tratamiento focalizar parte de tratamiento en esas zonas corporales.
Tratamiento fisioterapeutico-médico de la tendinopatia supraespinosa
Tratatamiento fisioterapéutico conservador
Después de realizar un correcto diagnóstico debemos dar paso al tratamiento fisioterapeutico que estada basado principalmente en restablecer la correcta biomecánica articular devolver la movilidad correcta a la articulación y tratar los tejidos tendinosos y periarticulares que se han visto dañados.
Terapia física y manual localizada en la zona
Disponemos de una gran batería de técnicas que nos permiten influir directamente sobre el tendón dañado para devolverle las características mecánicas tisulares previas, sobre los músculos que mueven la articulación del hombro, dentro de ellos podemos resaltar la punción seca, la fibrólisis diacutánea, terapia manual, ejercicios neurodinámicos, estiramientos musculares kinesiotaping y otras alternativas terapéuticas combinadas de la manera correcta, son una poderosa herramienta terapéutica del fisioterapeuta.
Terapia manual sobre los tejidos que tienen influencia en la patología tendinosa de hombro
De todas ellas quiero resaltar las diferentes técnicas de terapia manual que puede aplicar el fisio y que son la parte más característica de nuestra profesión. Mediantes técnicas de terapia manual, como masaje de Cyriax, descontracturante, manipulación articular, movilización dirigida, irán encaminadas a tratar en su conjunto la musculatura del manguito de los rotadores así como aquellos músculo que desempeñan una función de estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (bíceps braquial) y sobre aquellas que influyen en la escápula (romboides mayor y menor, angular de la escápula y pectoral menor, redondo mayor, dorsal ancho, serrato anterior y trapecio)
Otros tratamientos para la tendinopatia supraespinosa
Infiltraciones
En caso de que el tratamiento conservador no sea una solución siempre hay otras técnicas más invasivas, que serán practicadas por el médico traumatólogo. Dentro de la cuales destaca las infiltraciones con corticoides (como opinión personal no soy partidario de esta opción terapéutica salvo en determinados casos muy concretos)
Artroscopia articular
Se tratara de una intervención quirúrgica y que debe ser realizada cuando todas las demás medidas conservadoras han fracasado, una herramienta terapéutica con mas riesgos pero mas poderosa para casos rebeldes o muy avanzados y estructurados, en estos casos sera vital la recuperación por medio de un tratamiento rehabilitador.
En caso de calcificaciones
Las calcificaciones son depósitos de hidroxiapatia que precipitan en el tendón de tal manera que este se endurece e irritan los tejidos que rodean al tendón generando un dolor incapacitante y persistente.
Las pruebas de imagen mas recomendables son en primera instancia una radiografía para determinar eventuales calcificaciones que se pueden dar en los tendones del manguito de los rotadores alteración que es bastante frecuente en esta parte corporal, sobre todo cuando ha habido episodios previos de inflamación en la zona. Determinar la presencia de calcificaciones en la zona es importante ya que condicionará en gran medida la actuación del fisioterapeuta. Para estos casos una muy buena alternativa no invasiva son las ondas de choque.
Las ondas de choque están siendo ampliamente utilizadas para tratar tendinopatías con calcificaciones añadidas, es un gran aliado para combinarlas junto a la fisioterapia en estos casos, para mas info os dejo este enlace: http://www.ondasdechoque.eu/shockwave-homepage-es/menu-left/-/about-swt/
Para terminar con el apartado de calcificaciones os dejo este vídeo en el que os explican como se diagnostica una calcificación en una radiografía
Ejercicios recomendados
Los ejercicios que recomiendo deben ser realizados bajo supervisión de un fisioterapeuta ya que si bien estos pueden significar una guía con la que orientaros es importante que un fisio os indique personalmente como realizarlos y cual de ellos son mas los más indicados para vuestro caso concreto, ya que como entenderéis, cada caso es distinto, tiene sus peculiaridades y por lo tanto debe ser abordado individualizadamente. Los podemos dividir en:
Ejercicios de relajación articular
En este vídeo os enseño a realizar un ejercicios de relajación llamado ejercicios pendulares, esta indicado para intentar aumentar el espacio subacromial y poder así disminuir la compresión del tendón del supraespinoso.
Ejercicios de movilidad
En muchas ocasiones estos ejercicios vienen acompañados de pérdida de movilidad y por eso, os dejo otro ilustrativo vídeo que he grabado donde podréis visualizar los ejercicios que recomiendo para mejorar la movilidad del hombro.
Ejercicios de estiramiento o flexibilización neurodinámicos
Es muy importante realizar estos dos ejercicio que os describo a continuación y que servirá para flexibilizar la musculatura de la parte anterior del antebrazo, flexibilizar las estructuras neurales, con el objetivo de mejorar el equilibrio articular.
Ejercicios de estiramiento básicos.
Ejercicio Neurodinámico para el dolor de hombro.
Una Variante mas focalizada en el nervio mediano,muy involucrado en esta lesión.
Ejercicios de reprogramación y fortalecimiento
Estos ejercicios os servirán para fortalecer en concreto los rotadores externos que son los que se ven más perjudicados por los efectos de la atrofia muscular, además ayudarán a posicionar mas correctamente a la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea.
Ejercicio de reprogramación para musculatura posterior del brazo.
Ejercicios de automasaje
Dichos ejercicios son muy buenas herramientas para mejorar esta dolencia y os servirán para mejorar la circulación en la zona.
Auto-masaje para la tendinitis de supraespinoso, infraespinoso, subescapular o manguito de los rotadores.
Auto-masaje para el pectoral menor.
Otras medidas complementarias que te pueden ayudar a prevenir y curar la tendinitis de hombro
Para prevenir la tendinitis de hombros además de evitar los movimientos repetitivos y excesivos con en los que la articulación esta en una posición de elevación, (Ejemplo; atornillar un tirafondo a una altura superior a nuestra cabeza en la que tenemos que mantener el brazo elevado y además debemos moverlo para realizar el movimiento de rotación del brazo al atornillar) y con componentes de rotación, en esta postura es fácil que dentro de un contexto articular previamente desequilibrado se acabe generando un problema tendinoso por cizallamiento del supraespinoso. En términos generales debemos evitar las actividades que soliciten excesivamente el trabajo con los hombros en elevación, por delante del cuerpo, y especialmente si trabajamos por encima del hombro, de esta manera solicitamos el músculo supraespinoso y además también se sobrecarga el pectoral, lo que va a favorecer la alteración de las fuerzas del hombro.
Por último, como os he comentado anteriormente, hay otros factores que puede predisponer a padecer problemas tendinosos como son el estrés continuado, la mala alimentación, hábitos tóxicos… como norma general toda aquellas cosas que alteren el buen funcionamiento metabólico son susceptibles de influir en los problemas músculo-esqueléticos y por lo tanto, podemos desde el control y el conocimiento poner medidas para reducir estas influencias negativas y ayudar a nuestro organismo a enfrentares en mejores condiciones a un problema tendinoso. Personalmente doy especial relevancia a estas medidas dietético nutricionales y que podréis visualizar haciendo clik en el enlace.